Persoonlijke gegevens

Achternaam (verplicht):

Officiële voorn(a)m(en) (verplicht):

M/V (verplicht): VrouwMan

Geboortedatum JJJJ-MM-DD:

Adresgegevens

Straat (verplicht):

Huisnummer(verplicht):

Huisnummer toevoeging:

Postcode (verplicht):

Plaats (verplicht):

Contactgegevens

Uw email (verplicht):

Overige gegevens

Indien het lidmaatschap wordt beëindigd i.v.m. het voortzetten van het lidmaatschap bij een andere verenging, wilt u dan hieronder de naam en plaats van de nieuwe vereniging vermelden?

Naam nieuwe vereniging:

Plaats van de eerdere vereniging:

Graag willen wij weten waarom u het lidmaatschap bij onze vereniging gaat beëindigen. U kunt uw besluit toelichten door onderstaande velden te gebruiken (meerdere opties zijn mogelijk). Uiteraard zullen wij gepast omgaan met de door u verstrekte gegevens.

Andere verenigingTrainingsfaciliteitenHoogte contributieBijkomende kostenTrainingenTrainersWedstrijdenBeleidStudieVerhuizenOverigen

Zou u uw keuze willen toelichten?

Door op verzenden te klikken gaat u akkoord met het beëindigen van het lidmaatschap van ZV Haerlem. Weet u het zeker?

Ik weet het zeker (aanvinken):