Persoonlijke gegevens

Achternaam (verplicht):

Officiële voorn(a)m(en) (verplicht):

M/V (verplicht): VrouwMan

Geboortedatum JJJJ-MM-DD (verplicht):

Adresgegevens

Straat (verplicht):

Huisnummer (verplicht):

Huisnummer toevoeging:

Postcode (verplicht):

Plaats (verplicht):

Contactgegevens

Uw email:

Telefoon (vast):

Telefoon (mobiel)

Zwem en/of waterpolo achtergrond

Wat wil je gelet op je zwem of waterpolo achtergrond graag een keer uitproberen?

Leren zwemmenBrevet zwemmenRecreatief zwemmenWedstrijdzwemmenOpen water zwemmenWaterpoloWeet niet

De trainings- of lesdag van je voorkeur (zie ook de informatie over waar en wanneer er getraind of lesgezwommen kan worden door dames, heren en jeugd.

MaandagDinsdagWoensdagDonderdagVrijdagZaterdag

Ik wil graag een keer komen proberen . Omdat je nog geen lid bent is het proberen geheel voor eigen risico. Weet je het zeker?

Ik weet het zeker (aanvinken):